jueves, 14 de abril de 2016

Novedades del DSM-V, en lo escolar

Las siglas DSM, significan Manual De diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, junto con el Código Internacional de Enfermedades (CIE-11) elaborado por la Organización Mundial de la Salud, son los dos catálogos más importantes a la hora de clasificar los trastornos mentales.

Recientemente se ha publicado la quinta edición, esta nueva edición trae un nuevo enfoque y una serie de novedades respecto a su predecesor, el DSM IV TR (DSM 4ª Edición, Texto Revisado).

 
Para comenzar con este recorrido de las novedades del DSM 5, a modo de comentario les informo que el manual, ha modificado el esquema en el que se presenta cada uno de los trastornos. Es una presentación más didáctica y más ilustrativa.

A continuación listo algunas de las cambios mas significativos:

La primera de las novedades del DSM 5 respecto a sus antecesores, es un cambio de estructura del manual y en cómo se presentan los trastornos. Brinda un enfoque basado en el desarrollo, de esta forma los trastornos que se diagnostican con más frecuencia en los niños aparecen al principio del manual y los trastornos más aplicables a adultos mayores se presentan al final.
Se integran hallazgos científicos de la neurociencia y de nuevas asociaciones genéticas. En la mayoría de los trastornos se presenta un espectro de identificadores que van desde aspectos neurológicos, genéticos, a las exposiciones ambientales más comunes que pueden hacer más vulnerable a la persona.
Centrándonos en el contexto escolar, una de las novedades del DSM 5 se refiere a la discapacidad intelectual dejándose de usar el término anterior: retraso mental, sustituido por discapacidad intelectual o trastorno del desarrollo intelectual.
El primer criterio alude a deficiencias en las funciones intelectuales, pero con una valoración más cualitativa, frente a la valoración cuantitativa más detallado en el DSM IV, en el que se señalaban aproximadamente dos desviaciones típicas por debajo de la media o el cociente intelectual inferior de 70. Además el cociente intelectual no es ahora la referencia principal para sus especificaciones.
Se habla de una referencia estandarizada en la conducta adaptativa respecto al desarrollo y a las características socioculturales. La referencia principal para las diferentes especificaciones, leve, moderado, grave y profundo, ya no es el Cociente Intelectual, sino el funcionamiento adaptativo y el nivel de apoyo requerido, éste es uno de los cambios más relevantes.
Para los que nos dedicamos al diagnóstico y evaluación psicopedagógica, este cambio tiene importantes implicancias a la hora de poner más peso en la evaluación de la conducta adaptativa y de necesitar instrumentos estandarizados para valorarla.
El retraso global del desarrollo es otra de las novedades del DSM-5 para el contexto escolar. Nos brinda una categoría diagnóstica a lo que hasta ahora se ha llamado retraso madurativo.
Otra de las novedades es el trastorno generalizado del desarrollo (TGD) el cual desaparece como categoría diagnóstica englobandose en los trastornos del espectro autista. Esto tiene importantes implicaciones:
Hay un cambio conceptual que ya era manejado por muchos especialistas: se pasa de hablar de diferentes trastornos englobados en el conjunto de los trastornos generalizados del desarrollo, a hablar de un espectro, lo cual implica un continuo con diferentes niveles de gravedad.
Desparecen categorías diagnósticas como el Síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil o el trastorno generalizado del desarrollo no específicado.
Los niños se sitúan dentro del espectro autista en función del deterioro en los dos criterios diagnósticos principales: la comunicación social y los patrones de comportamiento restringidos y restrictivos. De esta forma se establecen grados de gravedad en esos dos criterios, centrados en el nivel de ayuda que requieren.
Las novedades del DSM 5 también afectan a los trastornos de la comunicación estableciéndose una única categoría diagnóstica nueva. El trastorno del lenguaje que de alguna manera viene a sustituir al trastorno del lenguaje expresivo y al trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo que aparecía en la anterior edición, el DSM IV. Desde el punto de vista clínico, el trastorno del lenguaje del DSM 5, es la categoría que englobaría el llamado Trastorno Específico del Lenguaje, TEL.
Dentro de los trastornos de la comunicación se establece una novedosa categoría: el trastorno de la comunicación social. Se centra especialmente en los aspectos pragmáticos del lenguaje. Para muchos orientadores y clínicos, diferenciar este trastorno de los trastornos del espectro autista será en muchas ocasiones una tarea complicada, ya que comparten muchas características, la diferencia está en la presencia o no de patrones de comportamiento restringidos y restrictivos. El trastorno de la comunicación social se caracteriza por una dificultad con el uso social del lenguaje y la comunicación que causa deficiencias importantes en el funcionamiento social de la persona. Esta categoría diagnóstica es otra de las novedades del DSM 5.
El TDAH también se ve afectado, en menor medida, por las novedades del DSM 5. La diferencia no es sustancial. Se especifican y se han actualizado los síntomas relativos a la inatención, hiperactividad e impulsividad, tanto en niños como adolescentes. Se han añadido síntomas para identificar en adultos. Ahora se especifican niveles de gravedad: leve, moderado y grave, tomando como referencia el número de síntomas y /o el deterioro en el funcionamiento social, escolar o laboral. También se especifican niveles respecto a la evolución del trastorno.
Los trastornos de la conducta también reciben un nuevo enfoque. Mientras que en la anterior edición el énfasis se ponía en el comportamiento perturbador, ahora el enfoque se amplía al control de los impulsos. De esta forma, la categoría que agrupa diversos trastornos pasa a llamarse trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta y queda excluido de este grupo el TDAH.
Dentro de los trastornos anteriores se encuentra una novedosa incorporación del DSM 5. el trastorno explosivo intermitente. Viene a cubrir una problemática que algunos niños y adolescentes presentan y que era complicado ubicarlos dentro de una categoría diagnóstica. Este trastorno implica un déficit en el control de las emociones, en arrebatos de ira que son desproporcionados respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial que lo desencadena. El trastorno explosivo intermitente implica agresión verbal (rabietas, disputas verbales) o agresión física, que no suele provocar daños materiales o lesiones físicas, en un promedio de dos veces por semana, durante tres meses.
Los trastornos de ansiedad aparecían divididos en capítulos diferentes: uno de ellos se refería a los otros trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia en la anterior edición. Ahora, una de las novedades del DSM 5 para el ámbito escolar, es que los trastornos de ansiedad aparecen agrupados en un solo capítulo. Fiel al enfoque del desarrollo del DSM 5, al que he hecho alusión en la primera de las novedades, ahora se presentan todos los trastornos de ansiedad, incluidos los que son más frecuentes de aparecer en la infancia: mutismo selectivo, ansiedad por separación, etc.
Los trastornos depresivos tienen un carácter más clínico, pero están presentes también en la escuela, aunque su diagnóstico no suele producirse en el ámbito de la orientación educativa, sí somos los orientadores profesionales privilegiados para encontrar signos de sospecha y alarma. Este trastorno forma parte de los trastornos depresivos:
El trastorno de la desregulación disruptiva del estado de ánimo, es otra de las novedades del DSM-5. Se ha incorporado para evitar la posibilidad de que el trastorno bipolar se diagnostique y se trate excesivamente en los niños. Se refiere a irritabilidad persistente y episodios frecuentes de descontrol conductual extremo en niños, hasta los 12 años de edad. Por tanto, el rasgo central de este trastorno es una irritabilidad crónica grave y persistente. Tiene dos manifestaciones clínicas relevantes: la primera, son los accesos de cólera frecuentes, que tienen lugar en respuesta a la frustración. Deben ser frecuentes y al menos en dos ambientes. La segunda manifestación clínica consiste en un estado de ánimo persistentemente irritable o enfadado, entre los episodios de acceso de cólera.
Trastorno específico del aprendizaje. Los anteriores trastornos de la lectura, del cálculo, o de la expresión escrita, entre otros, se agrupan en una sola categoría diagnóstica: el trastorno específico del aprendizaje. La diferencia está en que se especifican dos aspectos: por un lado, si es con dificultades en la lectura, con dificultades en la expresión escrita, o con dificultad matemática; y por otro, es necesario especificar la gravedad actual: leve, moderado y grave, en función del deterioro y de las necesidades de apoyo.
La edición anterior utilizaba la designación “no especificado”, ahora la nueva edición, sustituye ese uso por las designaciones “Otro trastorno especificado” y “Trastorno no especificado”. Esta es otra de las novedades del DSM 5 que quiero resaltar.
El uso de “Otro trastorno especificado”, se emplea para establecer la razón por la que el cuadro no cumple los criterios de ninguna categoría específica, dentro de una clase diagnóstica y se indica la razón por la que no lo cumple: por ejemplo, no se cumple el criterio de duración, no se cumple el número mínimo de síntomas de un criterio diagnóstico.
La otra designación, “Trastorno no especificado”, se utiliza cuando no se puede especificar la razón por la cual no cumple todos los criterios de la categoría específica, porque no se puede describir con más profundidad el cuadro de dificultades y por otros motivos que el clínico no quiere reflejar, por ejemplo, en una consulta de urgencias.
Las 15 novedades del DSM 5 que les he presentado no son una lista exhaustiva. Por mi condición de psicopedagoga he dejado fuera de esas novedades algunas que pertenecen más directamente al ámbito de adultos y al ámbito clínico y psiquiátrico, como por ejemplo las novedades referidas al trastorno bipolar y depresivo.

Como profesionales de la salud y la educación, tenemos el reto de conocer en profundidad estos trastornos para dignificar nuestra profesión como orientadores, siendo capaces de detectar la mayoría de las dificultades que afectan a los niños con los que trabajamos a diario.
El diagnóstico es el paso previo a la intervención, no debemos perder de vista que lo que hay en juego es el bienestar psicológico de los niños posibilitando adultos felices y sanos desde el punto de vista mental evitando caer en rótulos y etiquetas que vulneren sus derechos y arrastren con su personalidad.

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